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河南恒豐實業有限公司平頂山高新區 火炬科技園二次設計及裝修改造項目“4·12”一般高處墜落事故調查報告

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416885375/2018-00001
生產安全事故調查報告
2018-06-29
2018-06-29

2018年4月12日11時20分左右,河南恒豐實業有限公司在平頂山高新區火炬科技園20號廠房二次設計及裝修改造項目施工中發生一起高處墜落事故,造成2人死亡,直接經濟損失137萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)有關法律法規,4月17日,市政府成立了由市安監局牽頭,市公安局、市住房和城鄉建設局、市總工會參加的河南恒豐實業有限公司平頂山高新區火炬科技園二次設計及裝修改造項目“4·12”一般高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作,并邀請市監察委派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、技術分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施和整改建議。現將有關情況報告如下:

一、事故相關單位基本情況及工程建設情況

  (一)事故相關參建單位情況

 1.建設單位:平頂山市東部創業發展有限公司。該公司為高新區管委會授權高新區國有資產管理局代表高新區管委會出資設立的國有獨資企業,類型為有限責任公司,依照《中華人民共和國公司法》進行市場化運作,根據高新區管委會安排負責高新區火炬科技園項目的運營管理。法定代表人:程憲軍,統一社會信用代碼:91410400MA44E9TH26,住所:河南省平頂山高新區開發一路6號院三力工業園創業中心辦公樓5樓東南第二間。注冊資本:壹億圓整,成立日期:2017年9月22日,營業期限:2017年9月22日至2037年9月21日。經營范圍:科技中介服務,投資與資產管理,創業投資服務,企業投資服務,公益性創業服務,人力資源代理服務等。

2.施工單位:河南恒豐實業有限公司。法定代表人:楊興盟,統一社會信用代碼:914101052717269387,住所:鄭州市金水區政七街28號。公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股),注冊資本:伍仟零叁拾萬圓整,成立日期:1997年8月6日,營業期限:1997年8月6日至2026年8月5日。經營范圍:玻璃幕墻工程施工,建筑裝修裝飾工程施工,室內裝飾工程設計等。該公司于2018年1月15日中標平頂山高新區火炬科技園20、23、25、26、27號廠房二次設計及裝修改造項目施工工程,在標書中標明了平頂山高新區火炬科技園項目設立項目部(以下簡稱施工項目部)情況,施工項目部組成人員:項目經理葉天同,項目技術負責人王俊杰,施工員杜鳳軍,安全員焦震。但在實際施工中,項目經理葉天同因突發疾病未到項目履職,施工員杜鳳軍,安全員焦震因公司另行安排工作亦未在項目履職,項目現場實際由王俊杰全面負責。其中20號廠房施工班組長陳少方,負責該廠房施工組織、現場安全管理、施工人員招聘及管理。

3.監理單位:河南省天隆工程管理咨詢有限公司。法定代表人:黨秀浩,統一社會信用代碼:914101002717423646,住所:鄭州市金水區青年路145號6號樓26層2601、2608號。公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股),注冊資本:陸仟陸佰萬元整,成立日期:1996年6月18日,營業期限:長期。經營范圍:工程建設監理,招標代理,工程造價咨詢,技術咨詢服務,政府采購招標代理等。該公司于2017年12月21日中標對平頂山高新區火炬科技園20、23、25、26、27號廠房二次設計及裝修改造項目的監理。簽訂監理合同后,在平頂山高新區火炬科技園設立項目部(以下簡稱監理項目部)。尹中娟任項目總監,負責項目工程監理全面工作,張瑞濱任項目裝飾裝修工程的專業監理工程師。

(二)工程建設基本情況

1.火炬科技園工程情況:平頂山高新區火炬科技園位于平頂山市高新技術產業開發區神馬大道東段,由平頂山市漢唐實業有限公司開發建設,總建筑面積11萬平方米,由20棟標準化廠房及配套辦公、輔助建筑組成。2017年8月,為加強高新區創新載體孵化能力,經高新區管委會研究,由平頂山高新區東部創業發展有限公司與平頂山市漢唐實業有限公司簽訂租賃協議,承租使用高新區火炬科技園,作為高新區科技創新、創業企業的孵化器。2017年9月,平頂山高新區東部創業發展有限公司組建后,高新區管委會將火炬科技園項目管理職能轉交該公司行使。2017年12月,為進一步完善標準化廠房功能及迎接全省產業集聚區觀摩檢查,平頂山高新區東部創業發展有限公司決定對20、23、25、26、27號標準化廠房部分位置進行二次設計及裝修改造,項目總裝修面積35000平方米,合同價格暫定3000萬元。同年12月對該項工程進行了招標,中標單位:1、施工單位:河南恒豐實業有限公司;2、監理單位:河南省天隆工程管理咨詢有限公司。發生事故的為20號廠房,計劃裝修改造后作為西安交通大學金屬材料強度國家重點實驗室使用。

2.事故廠房施工情況:發生事故的20號廠房,位于火炬科技園大門北50米西側,為結構鋼建造,長85米,寬24米,高11.8米。在二次設計及裝修改造工程進行前,廠房西部鋼結構二層平臺已搭設完成,行車也安裝完畢并投入使用。2018年1月15日,恒豐公司在該項目未辦理《建筑工程施工許可證》的情況下開始進場施工。根據設計,二次設計及裝修改造工程需在廠房南側及東部大門處靠廠房內墻搭設寬11米鋼結構二層平臺與廠房西部鋼結構二層平臺銜接,南側鋼結構二層平臺與廠房西部鋼結構二層平臺搭設高度均為5.1米,東部大門處鋼結構平臺搭設高度5.6米,東部、南部平臺高差0.5米,用兩級0.25米高鋼質樓梯連接。

2月初,平臺搭設完工并完成混凝土澆筑作業。其后,施工項目部開始在廠房南側鋼結構二層平臺上、下及東部大門處鋼結構二層平臺上,使用輕質隔斷將平臺上下空間分割成不同的房間,并使用水泥砂漿進行內粉和地板磚鋪裝作業,二層平臺外緣留設2.38米作為走廊。在平臺施工期間,建設單位、監理單位均發現施工現場二層平臺高處作業未按《建筑施工高處作業安全技術規范》規定設置臨邊防護,并向施工項目部王俊杰提出過整改要求,之后,王俊杰也向現場施工負責人陳少方提出過整改意見。2018年2月11日,因為二次設計及裝修改造工程設計有重大變更且該項目未取得《建筑工程施工許可證》,東部創業發展有限公司董事會研究決定項目停止施工,由監理項目部向施工方下達了停工令,要求裝修工程停工,施工人員撤場。2月12日,施工方和監理項目部撤離了現場。但直至停工,現場施工負責人陳少方也未按規定在二層平臺設置臨邊防護;建設單位、監理單位、施工項目部現場負責人王俊杰均未按要求在職責范圍內采取措施對上述問題進行整改落實。

4月11日,停工期間,施工項目部20號廠房施工負責人陳少方認為二次設計及裝修改造工程設計變更不涉及他所施工的范圍,因此,在未向建設單位、監理單位和施工項目部報告,且在仍未設置臨邊防護的情況下,擅自組織召集附近的趙振喜、金德順、李國伍三位村民,在未經崗前安全教育培訓的前提下,以每人每天150元工資待遇,安排其到20號廠房進行垃圾清理及水泥、沙子運送工作。當天,三人完成二層平臺垃圾清理后下班回家。4月12日上午,施工人員在向二樓分隔房間運送沙和水泥時發生了墜落事故。

二、事故發生經過及應急處置情況

4月12日7時30分,施工工人趙振喜、金德順、李國伍3人來到20號廠房,因當時廠房停電,3人在廠房內休息等待,約9時許,陳少方來到廠房通知3人說:來電了干活。隨后,陳少方違反特種作業(該10噸行車為特種設備)人員需經培訓、持證上崗的規定,違規教授3人操作行車把在廠房西部一樓地面的散沙和袋裝水泥裝上小推車用廠房行車吊到二層,然后沿(未做臨邊防護的)走廊分送到二層平臺各個房間。陳少方在向3人演示了行車操作方法后,便離開到廠房各處查看。趙振喜、金德順、李國伍3人分工后開始干活:李國伍負責在一樓裝車,趙振喜、金德順負責操作行車把裝好料的推車吊到二層平臺,然后再把推車裝載的物料沿走廊運送到各個房間。將近11時,平臺南側房間物料運送完畢,趙振喜、金德順開始向二層平臺東部房間運送水泥和沙子。因東部平臺與南部平臺走廊連接處有兩級高差0.5米樓梯,小推車無法上去,于是兩人找來兩個長1.9米,寬0.4米的鋼制腳手架踏板,并排擺放但未進行固定,一頭搭在東部走廊樓梯上沿一小塊木工板上,一頭搭在樓梯下沿南部走廊地面的一整塊木工板上形成坡道,便于小推車推上東部走廊。因覺得車重了不好推,兩人便吩咐裝車的李國伍每次只裝半車沙。第一車沙順利上到東部走廊卸到房間后,11時10分左右,趙振喜、金德順接著去裝運第二車沙。約11時20分左右,在二層平臺檢查完工作的陳少方沿著廠房東部樓梯下到了一樓地面時,突然聽到很大的物體掉落聲,陳少方立即從樓梯間跑到了廠房內,看到了墜落到一樓的兩名工人,他立即撥打了120急救電話。當時,在一樓西頭等著裝車的李國伍因距離較遠,且隔著一道墻,未聽見趙振喜、金德順墜落的聲音,但見兩人遲遲未歸,于是沿廠房西部樓梯上到二層平臺向東查看,當看到小推車翻倒在坡道處,趙振喜、金德順躺在一樓地面時,李國伍趕忙沿樓梯返回一樓也跑到廠房東部二人墜落的地方。此時,兩人均口鼻出血,趙振喜已無聲息,金德順尚有微弱聲音。約20分鐘,120急救車趕到現場,醫務人員檢查發現,趙振喜已無生命體征,金德順尚有氣息,隨即120急救車將二人送到市區解放軍152醫院進行搶救,約15時30分,醫生宣布金德順搶救無效死亡。

死亡人員基本信息:趙振喜,男,年齡:68歲,身份證號:410422195001139119,住址:平頂山市衛東區遵化店鎮西趙村;金德順,男,年齡:63歲,身份證號:410422195503069114,住址:平頂山市衛東區遵化店鎮西趙村。

因事故發生時現場無直接目擊證人,事故調查組根據現場工人及施工負責人的敘述,并通過現場勘查和對有關人員的詢問,間接還原了事故發生的經過。

11時20分左右,趙振喜、金德順在推第二車沙上坡道時,兩人各推著一個車把,因需要繞過南側走廊距樓梯2.5米處靠墻擺放長1.9米,寬0.9米的腳手架,兩人推車靠走廊外側通行,在到達鋼架斜坡道時,兩人未能及時調整好小推車方向,在用力推車沖上坡道時,致使車輪扭斜上架,因鋼架板未固定、受力不均,外側鋼架板向內和樓梯側產生滑動,致使小推車外車輪碾壓在外側架板邊沿,造成外側架板發生翻扣,小推車外輪失去支撐向走廊外側發生側翻。因兩人各扶著一個車把,車把將兩人陡然打翻,因二樓走廊外側沒有臨邊防護,導致二人被甩落到一樓地面。

   三、事故發生原因和事故性質

(一) 事故發生原因分析

1.直接原因

河南恒豐實業有限公司20號廠房現場施工人員趙振喜、金德順在未按《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)規定設置臨邊防護的情況下高處作業,冒險違規施工;現場施工負責人陳少方違章指揮工人冒險作業,是造成此次事故發生的直接原因。

2.間接原因

1)河南恒豐實業有限公司,未按《建設工程安全生產管理條例》(國務院第393號令)建立健全施工項目部組織機構,未向施工現場派駐專職安全管理人員,項目經理一直未到崗履職,現場安全管理混亂;未按照建設部《建筑業企業職工安全培訓教育暫行規定》(建教1997]83號)對施工工人進行崗前培訓;對作業現場擅自違規施工的行為失察;對高處作業場所未按《建筑施工高處作業安全技術規范》規定設置臨邊防護隱患監督整改不到位。

2)河南省天隆工程管理咨詢有限公司,在明知施工項目未取得《建筑工程施工許可證》的情況下,未按《建設工程監理規范》(GB/T50319-2013)下達“工程暫停令”;對該裝修改造項目二層平臺(外走廊)無設置臨邊安全防護措施的隱患雖下發了“監理工作聯系單”,但未按照《建設工程監理規范》下達“工程暫停令”,也未向行業管理部門報告,對現場施工監理不到位。

3)平頂山市東部創業發展有限公司,未按《河南省建筑工程施工許可管理實施細則(試行)》(豫建2014]146號)取得《建筑工程施工許可證》即組織違規施工;施工過程中未督促監理單位落實好監理責任。

4)平頂山高新技術產業開發區綜合執法大隊,對20號廠房裝飾工程停工期間違法施工行為失察。

(二)事故性質

   經調查認定,此次事故是一起因施工現場安全防護不到位、施工現場負責人在期間擅自組織非法違規施工、施工人員違規冒險蠻干造成的生產安全責任事故。

三、對事故有關責任人及責任單位處理建議

(一)建議處理的人員

1.趙振喜,河南恒豐實業有限公司20號廠房施工工人。安全意識淡薄、自主保安能力差,在施工現場存在嚴重安全隱患的情況下違規冒險蠻干,導致事故發生,對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不予責任追究。

2.金德順,河南恒豐實業有限公司20號廠房施工工人。安全意識淡薄、自主保安能力差,在施工現場存在嚴重安全隱患的情況下違規冒險蠻干,導致事故發生,對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不予責任追究。

3.陳少方,河南恒豐實業有限公司平頂山高新區火炬科技園項目20號廠房施工負責人,負責20號廠房施工管理工作。在工程停工期間,在未向建設單位、監理單位和施工項目部報告且高處作業未按《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)規定設置臨邊防護存在嚴重安全隱患的情況下,違章指揮,擅自組織未經崗前培訓的工人冒險違規作業;對建設、監理單位提出的對臨邊防護隱患進行整改的指令推諉拖延,未施行有效整改,致使作業現場存在嚴重安全隱患,從而導致事故發生。對事故發生負有直接責任。建議河南恒豐實業有限公司予以辭退,涉嫌的刑事責任由公安機關依法立案查處。

4.王俊杰,河南恒豐實業有限公司技術部經理,平頂山高新區火炬科技園區二次裝修改造項目實際負責人,負責該項目施工全面工作。未按照《建設工程安全生產管理條例》(國務院第393號令)的要求安排安全生產專職管理人員,對新工人崗前安全三級教育培訓不到位,對工人擅自違規施工的行為失察,對施工現場管理不到位;對20號廠房高處作業場所未按《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)規定設置臨邊防護的安全隱患整改落實不力,為事故埋下隱患。對事故發生負有主要領導責任。建議由平頂山市安全生產監督管理局依照《中華人民共和國安全生產法》的有關規定依法對其進行行政處罰;建議由市住建局提請省建設管理部門依照《河南省建設工程生產安全事故報告處理暫行規定》(豫建建2017〕162號)等規定對其進行處理。

5.尹中娟,河南省天隆工程管理咨詢有限公司總監理工程師,平頂山高新區火炬科技園區二次裝修改造項目監理部總監理。未督促現場監理人員及時消除20號廠房臨邊防護不到位的安全隱患,對施工現場監理不到位;對20號廠房外走廊臨邊防護不到位的安全隱患,未按照《建設工程監理規范》(GB/T50319-2013)要求向施工單位下發“工程暫停令”,也未向行業管理部門報告,對項目監理工作履職不到位。建議由市住建局提請省建設管理部門按照《建設工程安全生產管理條例》(國務院第393號令)有關規定給予其停止執業6個月。

6.張瑞濱,河南省天隆工程管理咨詢有限公司平頂山高新區火炬科技園區二次裝修改造項目監理部專業監理工程師。未認真督促施工單位及時消除20號廠房臨邊防護不到位的安全隱患,對施工現場監理不到位。建議由市住建局提請省建設管理部門按照《建設工程安全生產管理條例》(國務院第393號令)有關規定給予其停止執業6個月。

7.劉力源,平頂山市東部創業發展有限公司非正式職員,火炬科技園區二次裝修改造項目現場代表。未督促好監理單位及時消除20號廠房臨邊防護不到位的安全隱患,對施工現場監督不到位,對事故發生負有主要領導責任。建議平頂山市東部創業發展有限公司予以辭退。

8.李如平,中共黨員,現任平頂山市高新區經濟發展局下屬創業服務中心副主任(副科級,事業編制),兼任東創公司職工代表董事,負責公司引進項目和入駐項目的管理工作。對20號廠房臨邊防護不到位的安全隱患未及時發現消除,對事故發生負有主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》(國家人力資源和社會保障部、監察部第18號令)第十七條規定,建議按照干部管理權限,給予其記過處分。

9.程憲軍,中共黨員,高新區經濟發展局副局長(正科級,行政編制)兼任東創公司董事長、總經理、法人代表,負責公司全面工作。未指導好該施工項目現場安全管理工作,對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(國家監察部、國家安全監管總局第11號令)和《行政機關公務員處分條例》(國務院第495號令),建議按照干部管理權限,給予其行政警告處分。

10.孔新廠,中共黨員,高新區綜合執法大隊一中隊副中隊長(工勤人員,事業編制),負責高新區建設項目監督檢查工作。對該項目在停工期間的擅自施工行為失察,對事故發生負有直接責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》(國家人力資源和社會保障部、監察部第18號令)第十七條規定,建議按照管理權限,給予其記過處分。

11.景紅偉,中共黨員,高新區綜合執法大隊大隊長(正科級,行政編制),負責執法大隊全面工作。沒有組織好建設項目監督檢查工作,對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(國家監察部、國家安全監管總局第11號令)和《行政機關公務員處分條例》(國務院第495號令),建議按照干部管理權限,給予其行政警告處分。

12.宋智強,中共黨員,高新區住房建設環保局副局長(正科級,行政編制),負責質量安全監督站、人民防空辦公室、工程管理科工作,指導綜合執法大隊工作。對綜合執法大隊的工作指導不到位,對事故發生負有重要領導責任。依據中共中央辦公廳印發中央紀委 中央組織部《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》(中辦發2005]30號)第三條第三款規定,建議給予其誡勉談話。

(二)對責任單位的處理建議

1.河南恒豐實業有限公司,事故發生單位。對施工現場安全監管不到位,對陳少方在停工期間且施工現場存在嚴重安全隱患的前提下,擅自組織未經崗前安全教育培訓的作業人員非法違規冒險作業的行為失察,對事故發生負有主要責任。建議由市安監局依照《中華人民共和國安全生產法》有關規定依法對其進行行政處罰。并建議由市住建局提請省建設管理部門依照《河南省建設工程生產安全事故報告處理暫行規定》(豫建建2017〕162號)等有關規定對其進行頂格處理。

2.河南省天隆工程管理咨詢有限公司,工程監理單位。對高新區火炬科技園裝修改造項目未取得《建筑工程施工許可證》的非法施工行為未按照《建設工程監理規范》(GB/T50319-2013)下達“工程暫停令”,聽之任之,依然納入正常施工監理范疇;對該項目的20號廠房二層外走廊安全防護措施不到位的隱患未按照《建設工程監理規范》(GB/T50319-2013)要求向施工單位下發“工程暫停令”,也未向行業管理部門報告,對施工現場安全施工監理不到位,督促隱患整改不到位。建議由市住建局提請省建設管理部門依照《河南省建設工程生產安全事故報告處理暫行規定》(豫建建2007]162號)等有關規定對其進行頂格處理。

六、事故防范措施及整改建議

(一)河南恒豐實業有限公司要認真吸取“4·12”事故教訓,建立健全安全生產管理制度和管理機構,充實管理人員,加強現場施工管理,規范施工行為;嚴把作業人員的崗前教育培訓關,提高從業人員安全生產意識和自我保安能力;切實采取措施,徹底消除施工現場各種安全隱患,防范類似事故的再次發生。

(二)河南省天隆工程管理咨詢有限公司要嚴格落實《建設工程安全生產管理條例》(國務院第393號令),依法依規實施監理。認真履行建設工程安全生產的監理職責,完善各項管理制度,規范監理工作流程,并確保項目監理人員到崗履職。著力提高工程監理水平和工作質量。

(三)高新區管委會要針對此次事故,認真分析原因,把事故情況在轄區內建設單位進行通報。舉一反三,在建設領域全面開展一次安全生產“打非治違”專項行動,嚴厲打擊、查處非法違法生產建設行為,做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”。

(四)市住房和城鄉建設局要責成全市建筑企業嚴格用工人員管理,不得使用年老體弱等不適應建筑施工作業的人員上崗作業,尤其不得從事高處作業。

                                            市政府“4·12”一般高處墜落事故調查組

                                               2018年6月7


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